Hace algo más de un año que comencé a utilizar dispositivos de monitorización continua de glucosa con mis pacientes. La experiencia acumulada me reafirma en su utilidad para mejorar hábitos y para la prevención.
Los sistemas de monitorización continua de glucosa (CGM) han supuesto un vuelco para los pacientes con diabetes. La combinación de un sensor adherido a la piel que se comunica con una aplicación en el móvil permite al usuario controlar de forma continua sus niveles de glucosa en sangre, pudiendo además configurar alertas en caso de una hiper- o hipoglucemia.
Esto es una clara mejora respecto al uso de lancetas y el glucómetro, más incómodo y farragoso, y que además no facilitaba una lectura de la glucosa en sangre durante las 24 horas al día. Ahora es posible monitorizar en tiempo real el efecto de los alimentos, el ejercicio u otros hábitos. Artículo publicado en la revista Alimente el 12/09/2023.
La utilidad de estos dispositivos es tal que cada vez más personas sin diabetes se interesan por su utilización para mejorar su salud general y prevenir futuras enfermedades o bien mejorar su rendimiento deportivo. De hecho, cada vez es más frecuente ver a atletas de élite como el maratoniano Eliud Kipchoge usando estos dispositivos para mejorar su nutrición y suplementación.
Hace algo más de un año que comencé a utilizar la monitorización continua de glucosa con algunos de mis pacientes y en este espacio planteamos cual era la situación sobre su uso en personas “sanas” en aquel momento “Monitorización continua de glucosa: ¿Merece la pena en personas sanas?“, Gente Sana, octubre 2022
¿Por qué en personas “sanas”?
Como mencionaba en el artículo anterior, hay críticas dirigidas al uso de dispositivos CGM en personas sanas, argumentando que en ellas la PPG (glucemia postprandial o los picos de glucosa en sangre tras comer alimento) son fisiológicos y normalmente no superan los límites recomendados. También se argumenta que medir la hemoglobina glicosilada (A1C) y la glucemia en ayunas (FPG) es suficiente para establecer el estado de normalidad, prediabetes o diabetes.
Lo cierto es que la mayor parte de guías clínicas incluye objetivos no solo para hemoglobina glicosilada y glucosa en ayunas, sino también para la glucemia postprandial. De forma general se establece un objetivo de PPG de 180mg/dL para diabéticos y de 140mg/dL en personas sanas, “Consensus statement by the american asspciation of clinical endocrinologists and american college of endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes“, PbLMed, febrero 2017.
¿Qué afecta más a la hemoglobina glicosilada? ¿La glucemia en ayunas o la glucemia postprandial? Un estudio intentó dar respuesta a esta pregunta y encontró de que depende del nivel de hemoglobina glicosilada del paciente. En niveles de A1C inferiores al 7,3% la glucemia postprandial contribuye un 70% a la hemoglobina glicosilada, mientras que para niveles de A1C superiores a 10,2% ésta afecta solo en un 30%, “Contributions of fasting and postprandial glucose to hemoglobin A1c“, PubLMed, enero 2006
A este trabajo se suman otros como un metaanálisis de 14 estudios en pacientes con diabetes tipo 1 o 2 en el que se encontró una relación más fuerte entre PPG y A1C que con FPG, “Correlation of fasting and postprandial plasma glucose with HbA1c in assessing glycemic control; systematic review and meta-analysis“, PubLMed, septiembre 2015, y lo más importante: intervenir para reducir la glucemia postprandial redujo más la hemoglobina glicosilada que la reducción de la glucosa en ayunas.
Este hecho es de gran importancia: en pacientes sanos o con prediabetes, los picos de glucosa tras las comidas son el factor que más puede contribuir al empeoramiento de su control glucémico, mientras que, en pacientes con prediabetes avanzada o diabetes, la glucosa en ayunas tiene un mayor peso. Esto pone de manifiesto la gran utilidad de un dispositivo CGM para prevenir de forma anticipada el empeoramiento del control metabólico.
Más información y mejor control del paciente.
¿Cómo podemos prevenir el empeoramiento metabólico con un dispositivo CGM? Existen varios parámetros que nos dan información de gran utilidad:
- Nivel medio de glucosa: nos da una idea general del control metabólico del paciente. Ya existen correlaciones de este parámetro con el nivel equivalente de hemoglobina glicosilada con bastante precisión. Una glucosa promedio en una glucometría de 14 días igual o inferior a 100 mg/dL, se considera un valor óptimo.
- Coeficiente de variación: es una medida de cuanto fluctúa el nivel de glucosa en sangre. Nos da idea de si existe una “montaña rusa” o de si el nivel se mantiene dentro de unos valores controlados. Una variabilidad menor del 20% suele considerarse como adecuada en personas sanas,”Diabetic status and the relation of the three domains of glycemic control to mortality in critically ill patients: an international multicenter cohort study“, PubLMed, marzo 2013. Esta fluctuación también se puede determinar con la desviación estándar de la glucosa, siendo un valor igual o inferior a 15 mg/dL el objetivo de excelencia.
- Tiempo dentro del rango: mide cuantos minutos al día se encuentra el paciente dentro de los niveles de normalidad (entre 70 y 140mg/dL). El objetivo es estar más del 90% del tiempo de registro en el rango anterior.
- Forma de la curva: No solo el tamaño del pico de glucosa es importante: su forma también da pistas sobre la salud metabólica. Se ha observado que una curva bifásica con dos picos (uno a los 30-60 minutos y otro a los 90-120 minutos tras la ingesta) es preferible a una curva con un solo pico. Esta última se asocia con peor control metabólico y menor sensibilidad a la insulina. De hecho, la curva monofásica es la más común en pacientes con diabetes tipo II y podría ser una señal de aviso en individuos sanos que aún no han desarrollado de forma abierta la enfermedad, “Distinct metabolic profile according to the shape of the oral glucose tolerance test curve is related to whole glucose excursion: a cross-sectional study“, PubLMed, agosto 2018.
- Número de eventos: cuantos episodios de hiper- o de hipoglucemia se han producido en un intervalo de tiempo determinado. No solo prestar atención a hiperglicemia sino también a la hipoglucemia reactiva, “Postprandial Reactive Hypoglycemia“, PubLMed, agosto 2019.
El objetivo es estar menos de un 5% del tiempo de registro por encima de 140 mg/dL o por debajo de 70 mg/dL.
Con toda esta información y cruzándola con un diario de hábitos del paciente, podemos establecer una estrategia que nos permita mejorar su control glucémico para mantener todos los parámetros en niveles de excelencia. Es importante señalar que los fármacos de uso habitual (metformina, sulfonilureas o insulina basal) afectan en mayor medida a la glucosa en ayunas que a la glucosa postprandial, “Basal Glucose Can Be Controlled, but the Prandial Problem Persists-It’s the Next Target!”, PubLMed, marzo 2017, por lo que el control nutricional y el ejercicio ganan protagonismo.
Un envejecimiento nada dulce.
Visto todo lo anterior, queda claro que la glucemia postprandial tiene el mismo o más valor predictivo que el nivel de hemoglobina glicosilada. Los monitores continuos de glucosa nos facilitan esta información de forma continua y detallada. Su uso no tiene por qué ser permanente en no diabéticos y puede hacerse un cribado en periodos de dos semanas (el tiempo de uso de cada sensor) una vez al año o más en función de los resultados.
Para la medicina personalizada antienvejecimiento esta información es muy valiosa para la prevención. La diabetes aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo cardiovascular, “Impact of postprandial glucose control on diabetes-related complications: How is the evidence evolving?“, PubLMed, marzo 2016. La reducción del nivel de hemoglobina glicosilada en tan solo un 1% se asocia con un riesgo de infarto un 14% menor, “Postprandial and basal glucose in type 2 diabetes: assessment and respective impacts“, PubLMed, junio 2011. Algo que podemos conseguir mejorando los hábitos gracias a la información del monitor.
Debemos recordar además que lo mismo que le sucede a la hemoglobina cuando los niveles de glucosa en sangre son elevados, ocurre en otras células de nuestro organismo. La glicación es uno de los mecanismos por los que nuestro organismo envejece de forma acelerada. Algo a lo que contribuyen también los llamados productos avanzados de la glicación o AGEs que aumentan el estrés oxidativo y la inflamación crónica. Un mal control glucémico contribuye al envejecimiento acelerado de distintos tejidos aumentando el riesgo de enfermedad renal, neurodegenerativa, ocular, o al envejecimiento de la piel, además del ya citado riesgo de infarto.
Cuando escribía algo más arriba “sanas” entre comillas lo hacía con toda la intención. Y es que estoy encontrando un porcentaje elevado de casos donde el paciente es sano según su glucosa en ayunas o hemoglobina glicosilada, pero muestra un patrón descontrolado conforme a los datos del monitor. Anticiparse y mejorar su glucemia sin esperar a dar el salto a niveles de prediabetes es sin duda de gran valor.
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