Popularmente se habla de distintos tipos de colesterol, el bueno y el malo, en referencia al de alta densidad o HDL-C y al de baja densidad o LDL-c. Lo cierto es que ambos no son del todo buenos ni del todo malos y el equilibrio es necesario para que cumplan con su función. Nuevos datos revelan que demasiado colesterol bueno, puede no serlo tanto.
El colesterol de alta densidad (HDL-C) ha sido considerado como beneficioso no solo por el gran público con su conocido apodo de “colesterol bueno”, sino por la ciencia. El origen de este concepto está en los estudios epidemiológicos que encontraron que a mayor nivel de HDL-C, menor probabilidad de sufrir enfermedad cardiovascular. Artículo publicado en la revista Alimente el 13/06/2023.
En biología sabemos que no todo es blanco o negro, igual que no todo es lineal. Algunas dudas acerca del colesterol bueno se originaron en base a tratamientos como la niacina (vitamina B3), los estrógenos o los fármacos inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (inhibidores CETP). Todos ellos aumentan los niveles de HDL-C, pero sin embargo no se asocian con menor riesgo cardiovascular. Y lo mismo sucede con algunas enfermedades de origen genético que se asocian con niveles muy altos de HDL-C, pero no con menor riesgo de enfermedad.
La “U” del colesterol bueno.
En 2022 se publicó un trabajo que recopiló los datos procedentes de cerca de 10.000 pacientes procedentes de Reino Unido en los que se investigó la asociación entre nivel de HDL-C y riesgo de enfermedad cardiovascular.
Los resultados muestran que los individuos con niveles de colesterol bueno superiores a 80mg/dL tenían un riesgo un 96% mayor de mortalidad por cualquier causa y un 71% más de riesgo de mortalidad cardiovascular que aquellos con niveles de HDL-C entre 40 y 60mg/dL. Esta diferencia es clínicamente muy relevante y un dato a considerar.
Con los datos procedentes de los 10.000 pacientes se encontró que la relación entre niveles de colesterol bueno y mortalidad (total o por riesgo cardiovascular) tenía forma de “U”. Es decir, niveles muy bajos (menores de 30mg/dL) de HDL-C aumentan el riesgo, pero también lo hacen niveles muy elevados (mayores de 80 mg/dL). El punto de menor riesgo se encontraba en este estudio entre los 40 y 60 mg/dL de HDL-C, “Association Between High-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Adverse Cardiovascular Outcomes in High-risk Populations“, JAMA Network, septiembre 2022.
Vínculo con la osteoporosis.
Además de con el riesgo cardiovascular niveles altos HDL-C se ha vinculado con la osteoporosis. Estudios en animales han encontrado que el colesterol HDL-C reduce la densidad mineral ósea al reducir el número de osteoblastos, las células encargadas de la producción de tejido óseo.
Así, se han publicado resultados de una investigación que pretendía verificar si este mismo efecto se observa en humanos. Los datos proceden de más de 16.000 mayores participantes en un estudio australiano (estudio ASPREE). Aquellos en el quintil con mayores niveles de HDL-C (media del quintil de 89mg/dL) tuvieron una mayor tasa de fracturas que el resto, con un riesgo un 33% mayor que aquellos en el quintil más bajo de HDL-C.
Es interesante señalar que este efecto se mantuvo incluso cuando se controló los resultados en base a otros factores de riesgo de osteoporosis tales como la edad, sexo, nivel de actividad física, consumo de alcohol, fragilidad, índice de masa corporal, ser o no fumador, enfermedad renal crónica, diabetes o el uso de fármacos contra la osteoporosis, “Daily Low-Dose Aspirin and Risk of Serious Falls and Fractures in Healthy Older People“, Jama Network, noviembre 2022.
Controversias no resueltas.
Los estudios mencionados son preliminares y no hay todavía una explicación clara que demuestra el vínculo causal y los mecanismos. Pero son datos interesantes y que merecen ser explorados. Estudios previos, “Coronary heart disease risks associated with high levels of HDL cholesterol“, PubLMed, marzo 2014, también encontraron que a partir de 90mg/dL en hombres o 75mg/dL en mujeres el HDL-C no protege de eventos cardiovasculares. Mismo resultado en una muestra de más de 43.400 japoneses, “Association of extremely high levels of high-density lipoprotein cholesterol with cardiovascular mortality in a pooled analysis of 9 cohort studies including 43,407 individuals: The EPOCH-JAPAN study“, PubLMed, mayo 2018, donde niveles de HDL-C superiores a 90mg/dL aumentaban el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular en 2,37 veces frente a valores inferiores. La distribución en forma de “U” entre HDL-C y mortalidad también se ha encontrado en los llamados Estudios de Copenhague, “Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies“, PubLMed, agosto 2017, donde los datos de más de 50.000 hombres y 60.000 mujeres también confirman esta asociación.
Del mismo modo que en la actualidad sabemos que la calidad del colesterol “malo” y no solo su cantidad es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular algo similar puede suceder con el HDL-C. No se trata de un grupo uniforme de partículas sino que es una mezcla de diferentes subfracciones con diferente composición y propiedades. Un estudio que analizó la relación entre riesgo cardiovascular y tres subfracciones de HDL-C, encontró un riesgo un 50% mayor en pacientes con menores niveles de la fracción HDL-C3, “HDL cholesterol subclasses, myocardial infarction, and mortality in secondary prevention: the Lipoprotein Investigators Collaborative“, PubLMed, junio 2014.
Se conoce además que las partículas de HDL-C pueden perder su capacidad de transporte de lípidos y además adquirir un perfil disfuncional proinflamatorio y prooxidante. Esto es algo que se conoce en pacientes diabéticos, los cuales tienen además un riesgo cardiovascular aumentado, “High levels of oxidized fatty acids in HDL impair the antioxidant function of HDL in patients with diabetes“, PubLMed, octubre 2022.
Ver y esperar.
Por el momento es pronto para pensar en el manejo de los niveles muy elevados de HDL-C para reducir el riesgo cardiovascular. Sociedades como la Europea de Cardiología reconocen que a partir de niveles como 90mg/dL se observa un aumento del riesgo cardiovascular, “Is a High HDL-Cholesterol Level Always Beneficial?“, NIH, agosto 2021.
No sabemos con exactitud el motivo y si existe una relación de causalidad. Es posible que niveles muy elevados de HDL-C estén vinculados a una disfunción de estas partículas de colesterol. Conforme avancemos en el conocimiento podremos tener más herramientas en nuestra mano para valorar si una intervención en pacientes en riesgo pudiera ser efectiva. Por el momento, el manejo de los niveles de triglicéridos y de colesterol LDL es la mejor estrategia a nuestro alcance.
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