Cuando a hormonas se refiere, hay un cierto halo negativo que todavía cuesta eliminar. Esta resistencia proviene de información que poco a poco, nuevos estudios van haciendo obsoleta. Y que desvelan que, conforme avanzamos en edad, optimizar nuestros niveles hormonales puede ser beneficioso. La terapia hormonal, sigue siendo un tema al que rodea cierto estigma. Especialmente en hombres, donde los malos usos alrededor de los esteroides anabolizantes han teñido a la testosterona de una fama que no merece, “Luces y sombras en el tratamiento con testosterona“, Gente Sana, noviembre 2019. En mujeres, la terapia hormonal sustitutiva está algo más aceptada, pero todavía siguen existiendo resistencias al respecto. Artículo publicado en la revista Alimente el 25/08/2022.
Antes de continuar, conviene aclarar una serie de conceptos. Mediante el término “terapia hormonal”, los médicos podemos referirnos a conceptos totalmente antagónicos. Por ejemplo, la terapia hormonal en el cáncer de mama o de próstata, hace referencia a la inhibición de la producción de ciertas hormonas o al bloqueo de su efecto sobre los tejidos, sin embrago la terapia hormonal en la menopausia o en el déficit androgénico del hombre adulto consiste precisamente en lo contrario, su aporte exógeno para mitigar su déficit producido por el propio proceso de envejecimiento.
Si nos atenemos a la segunda acepción, es decir al aporte exógeno de algunas hormonas, solemos hablar de “terapia de reemplazo hormonal”, “terapia hormonal sustitutiva”, “terapia de optimización hormonal” y, a menudo escucharemos o leeremos la coletilla “bioidéntica”. Los términos reemplazo y sustitución se acuñan para definir precisamente eso, el reemplazo o sustitución de nuestras hormonas naturales por moléculas sintéticas de estructura química similar pero no idéntica. Cuando el aporte exógeno se realiza con hormonas de estructura química idéntica a la natural utilizamos la mencionada coletilla bioidéntica, y en este caso no reemplazamos ni sustituimos, sino optimizamos sus niveles plasmáticos dentro de sus rangos fisiológicos. Se trata de un procedimiento médico controlado, con un seguimiento estrecho, y con el aporte externo justo y necesario de esas hormonas cuyos niveles van descendiendo con el envejecimiento. Hormonas que, como sabemos, son clave para la regulación de numerosos procesos metabólicos en nuestro organismo.
Reforzando la recomendación.
Centrándonos en la menopausia, que junto con la pubertad suponen los dos “tsunamis” hormonales fisiológicos más relevantes, recientemente, la Sociedad Norteamericana para la Menopausia (NAMS) ha emitido un nuevo posicionamiento, en el que refuerza el mensaje de que la terapia hormonal en mujeres puede ser beneficiosa.
A la hora de emitir esta recomendación, la NAMS ha efectuado un análisis valorando el riesgo-beneficio de la terapia hormonal. Por una parte, los riesgos son variables dependiendo del tipo de hormonas (sintéticas o bioidénticas), dosis, duración, ruta de administración y momento de comienzo de la terapia. Y los beneficios confirmados indican que esta terapia es la más efectiva para el tratamiento de los síntomas vasomotores (sofocos y sudoración nocturna) y el síndrome genitourinario de la menopausia, ayudando además a prevenir la osteoporosis.
El posicionamiento remarca que este tipo de terapias están aun infrautilizadas, superando los beneficios a los riesgos en mujeres sanas que tuvieron la menopausia hace menos de 10 años y son menores de 60 años. Además, refuerza el mensaje de que la terapia ha de ser individualizada. Para mujeres que comienzan la terapia más de 10 años después de la aparición de la menopausia, o que son mayores de 60 años, se indica que el riesgo-beneficio podría ser menos favorable. Sin embargo, estos riesgos pueden reducirse usando dosis más bajas y la administración transdérmica en lugar de oral. Además, en mujeres con riesgo de osteoporosis, la NAMS recomienda continuar con el tratamiento más allá de los 60 años por ser favorable el análisis riesgo-beneficio.
Este posicionamiento realmente no varía su recomendación con respecto al último emitido en 2017. Lo que si hace es reforzar su solidez, ya que las investigaciones y datos recopilados en los últimos 5 años, han servido para consolidar estas recomendaciones aumentando la confianza en ellas. Y no parece probable un cambio de dirección en las mismas conforme tengamos más información al respecto, más bien al contrario.
Nuevos datos: beneficios claros.
Parte de la mala fama de la terapia hormonal de reemplazo procede del estudio WHI “Womens’ Health Initiative”, que incluye a día de hoy más de 161.000 mujeres y que comenzó en 1.992. En el año 2002, se publicaron resultados procedentes del mismo que indicaban que la terapia con estrógenos no bioidénticos y progestágenos, aumentaba el riesgo de cáncer, ictus e infarto en mujeres postmenopáusicas, a pesar de reducir las fracturas. La noticia tuvo gran impacto en prensa y sirvió para reforzar o crear ese estigma alrededor de la terapia hormonal en mujeres.
Ya en aquel momento, sin embargo, se alzaron voces en el ámbito médico, señalando que los resultados dejaban de ser representativos cuando eran analizados en base a ciertas variables de importancia. Además, solo se usó un tipo de terapia, ruta de administración y dosis, y los criterios de inclusión no eran representativos en cuanto a la edad de las pacientes. Eran mujeres con una media de edad de 64 años, bastantes de ellas por encima de los 70, muchas fumadoras, obesas y con otros factores de riesgo cardiovascular que nunca habían sido tratadas anteriormente con hormonas. Se erró en el tipo de hormonas que se les administró (una combinación de estrógenos de yegua -Premarin- y una progesterona sintética -medroxiprogesterona- responsable del aumento del cáncer de mama.
En 2004, un nuevo análisis de este estudio encontró que la terapia con estrógenos y sin la progesterona sintética, resultaba en una ligera reducción del riesgo de cáncer de mama. Esa ligera reducción, pasó a ser de un 22% en un análisis posterior de los datos a largo plazo según un artículo, “Where are we 10 years after the Women’s Health Initiative?“, PubLMed, marzo 2013, publicado en 2012 en el BMJ (British Medical Journal) sobre mujeres postmenopáusicas jóvenes (45-58 años), seguidas durante 10 años. Se demostró una menor mortalidad (reducción de un 40%), insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio, sin incremento de cáncer de mama, tromboembolismo o apoplejía. Incluso aquellas mujeres que empezaron su terapia antes de los 50, presentaron una reducción de la incidencia de cáncer de mama con respecto a las que no tomaron nunca hormonas.
La terapia hormonal con estrógenos o en combinación con progesterona es beneficiosa, y no aumenta el riesgo de mortalidad o cáncer
Otro estudio, “The mortality toll of estrogen avoidance: an analysis of excess deaths among hysterectomized women aged 50 to 59 years“, PubLMed, julio 2013, publicado en julio de 2013 en el American Journal of Public Health, estimó que entre el 2002 y el 2011, un mínimo de 18.601 y un máximo de 91.610 mujeres postmenopáusicas histerectomizadas, de características similares a las del estudio WHI, murieron prematuramente por la retirada alarmista de la terapia hormonal con estrógenos.
Desde entonces no han parado de publicarse decenas de estudios sobre los beneficios de la terapia hormonal en la menopausia, sin embargo, esto no ha tenido tanta repercusión en los medios y el estigma alrededor de estas terapias lamentablemente, sigue vigente.
Casi en paralelo con el nuevo posicionamiento de la NAMS, se ha publicado un nuevo y contundente estudio, “Effects of Hormone Therapy on survival, cancer, cardiovascular and dementia risks in 7 million menopausal women over age 65: a retrospective observational study“, MedRxiv, mayo 2022, que ha incluido a 7 millones de mujeres mayores de 65 años y ha verificado a través de sus historiales médicos, los tratamientos hormonales que siguieron. Se ha analizado además 13 parámetros, que incluyen distintos aspectos de salud cardiovascular, cáncer o demencia.
Los resultados son claros: la terapia hormonal con estrógenos o en combinación con progesterona es beneficiosa, y no aumenta el riesgo de mortalidad o cáncer. La reducción del riesgo de mortalidad fue de un 20%. Además, esta terapia redujo el riesgo para todos los tipos de cáncer analizados: 18% para el de mama, 13% para el de pulmón, 35% para el de endometrio, 14% el colorrectal, y 17% el de ovarios. El uso de progestágenos sintéticos aumentó el riesgo de cáncer de mama (9% para la monoterapia, 11% en combinación con estrógenos).
Quitando sambenitos.
La reputación cuesta mucho ganarla, y poco perderla. Las resistencias alrededor de todo lo que tenga que ver con las hormonas sexuales tardarán tiempo en ser suavizadas. Pero los datos son cada vez más rotundos, y el análisis riesgo-beneficio es más que favorable. Tanto con la terapia hormonal en hombres, como en mujeres. Es algo que veo día a día en mis pacientes, donde la mejora en calidad de vida, funcionalidad, estado de ánimo y salud sexual es más que manifiesta. Y los efectos secundarios, mínimos. Claro está, siempre que se aplique estas terapias como indica el nuevo posicionamiento de la NAMS y llevo haciendo desde hace años: atendiendo a la individualidad, y con un control estricto y cercano.
Para más información recomiendo la lectura de estos dos libros: “Estrogen Matters” y “Con Hormonas y a lo Loco” de la Dra. Clotilde Vázquez, Ed. Vergara.
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