Una de las polémicas que más ríos de tinta está levantando en los últimos años, es si podemos considerar el envejecimiento como una enfermedad. Aunque pueda parecer una discusión baladí, las implicaciones van más lejos de lo meramente filosófico.
El envejecimiento como enfermedad, en realidad como “la enfermedad” raíz de todas las demás, es un concepto de calado casi filosófico, pero que tenemos que anclar en pruebas científicas, si queremos ser rigurosos. Lo cierto es que considerar la pérdida de capacidad funcional asociada a la edad como una enfermedad, abre la puerta a que una pueda ser tratado per se, sin necesidad de que esté asociada a otras enfermedades crónicas (aunque es poco probable que no sea así). Artículo publicado en la revista Alimente el 29/03/2022.
Que algo tan natural como hacerse mayores, pueda ser considerado enfermedad, es resultado de un largo camino en la investigación biomédica y de la comprensión de los procesos biológicos, bioquímicos y moleculares que explican el deterioro paulatino de nuestras funciones con el paso de los años. Hemos sido capaces de clasificar y estructurar las causas del envejecimiento, a partir de ese trabajo clave de Carlos Lopez Otín, sobre los nueve “Hallmarks of aging”. “Año nuevo, salud nueva“, Gente Sana, enero 2021.
Ahora entendemos los telómeros y el efecto de su acortamiento o alargamiento, “Telómeros: El reloj que marca las horas“, Gente Sana, octubre 2019; la senescencia celular y como acabar con esos “zombis” que nos envejecen, “Senescencia celular: Cuando nuestras células se convierten en “zombis” que nos envejecen“, Gente Sana, septiembre 2021; hemos desarrollado relojes epigenéticos para conocer con más certeza la edad biológica, “Medir lo que rejuvenecemos, ya es posible“, Gente Sana, julio 2021; y empezamos a ser capaces de usar el rejuvenecimiento celular, para tratar enfermedades, “Recuperando la visión perdida“, Gente Sana, junio 2021.
Que algo tan natural como hacerse mayores, pueda ser considerado enfermedad, es resultado de la investigación biomédica y de la comprensión de los procesos biológicos, bioquímicos y moleculares que explican el deterioro paulatino de nuestras funciones con el paso de los años.
A todo lo anterior sumamos además, que la inflamación crónica y el estrés oxidativo son dos factores comunes al envejecimiento, y a su vez a la mayor parte de las enfermedades crónicas degenerativas: cardio y cerebrovasculares, obesidad y diabetes, enfermedades autoinmunes, Alzheimer o párkinson, o cáncer, “La inflamación crónica: el asesino silencioso“, Gente Sana, diciembre 2020
La polémica y la OMS.
Con todos estos datos en la mano desde hace algunos años se han alzado voces que apoyan la idea del envejecimiento como enfermedad, “Aging Fits the Disease Criteria of the International Classification of Diseases“, PubLMed, abril 2020, llegando a sugerir su inclusión en la CIE o Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, que en este momento se encuentra en su undécima revisión, o CIE-11. Para incluir una alteración como enfermedad en el CIE, se tiene en cuenta entre otros parámetros su diagnóstico, los mecanismos, el desarrollo y desenlaces, qué intervenciones pueden utilizarse, y el vínculo con factores genéticos y ambientales.
Ya en 2018 se introdujo en la CIE el código de extensión “relacionado con el envejecimiento”, pero no era un código de enfermedad propiamente dicho. La novedad en el 2022 es que el CIE-11 asigna a la “edad avanzada” dos códigos: síntomas generales (MG2A) y en la sección de causalidad del código XT9T, con el argumento de que el envejecimiento trae consigo alteraciones biológicas asociadas con la vulnerabilidad.
Pero no todo el mundo está de acuerdo en definir al envejecimiento como una enfermedad, de hecho hace tan solo unos pocos meses se publicó en la prestigiosa revista Lancet una “llamada global” para revisar urgentemente la inclusión del código “edad avanzada” en la ICD-11, “Not a disease: a global call for action urging revision of the ICD-11 classification of old age“, The Lancet, octubre 2021.
Los autores de este artículo argumentan que esta inclusión es inapropiada y deletérea en el ámbito clínico, en la investigación y desde el punto de vista humanitario. Además, afirman que, si se considera el envejecimiento como causa primaria de las enfermedades crónicas, otros factores pueden ser dejados de lado en su estudio como origen de las mismas.
La ICD-11 no define con claridad lo que es el declive de la capacidad intrínseca asociada a la edad, si es a partir de una determinada edad cronológica o un determinado deterioro físico y cognitivo asociados al envejecimiento. Si bien el envejecimiento, entendido como aumento de la edad cronológica, es un factor de riesgo para muchas enfermedades, lo cierto es que no todos envejecemos de la misma manera, de modo que algunos a los 75 años pueden mantener un magnífico estado de salud y funcionalidad mientras que otros no. En este sentido, tener una determinada edad cronológica avanzada no necesariamente significa que estés enfermo, ni que sea un diagnóstico, tenga un determinado pronóstico o tratamiento específico. Por otro lado, consideran que este nuevo código de extensión refuerza el llamado edadismo, vinculado a los estereotipos, prejuicios y discriminación de la población mayor, “Envejecimiento : edadismo“, OMS, marzo 2021.
Proponen denominarlo “Frailty” (fragilidad) en vez de “edad avanzada”, lo cual se acerca más a una entidad clínica con criterios diagnósticos, pronósticos y terapéuticos. De esta manera se puede sufrir de “fragilidad” con 65 años, pero no con 80 años, según en nivel de envejecimiento fenotípico de cada uno.
Al fin y al cabo, todo este debate es de tipo terminológico. En mi opinión los autores de la publicación de Lancet entienden la razón de la inclusión del código, pero no comparten el término “old age” (edad avanzada) y proponen denominarlo “fragilidad”. Sin embargo, el verdadero nombre asociado a ese código es “declive de la capacidad intrínseca asociada a la edad” y no simplemente “edad avanzada” (Old age, como dicen en su escrito), “MG2A Ageing associated decline in intrinsic capacity“, ICD-11, febrero 2022. Fragilidad o declive de la capacidad intrínseca asociada a la edad, ¿no es lo mismo?
¿Podremos tratar el envejecimiento?
Poder investigar en humanos sobre acciones terapéuticas que incidan en las causas moleculares del envejecimiento abrirá, sin duda, la posibilidad de tratar y prevenir todas las enfermedades asociadas al proceso de envejecimiento (enfermedad cardiovascular, deterioro neurocognitivo, algunos tipos de cáncer, diabetes, osteoporosis…) de una manera conjunta.
Recientemente saltó a los medios la noticia acerca de un ensayo clínico en fase II, cuyo objetivo era retrasar el envejecimiento y extender la vida en personas saludables, “MyMD Pharmaceuticals Receives FDA IND Clearance to Begin Phase 2 Trial of MYMD-1 for Extending Healthy Lifespan“, Businesswire, noviembre 2021. Sin embargo, viendo con detalle la metodología del estudio, lo que se analiza es el efecto de una terapia sobre diabetes, artritis reumatoide, esclerosis múltiple y sarcopenia. Decir que este es el primer ensayo clínico que pretende abordar el envejecimiento, es forzado. Lo que si que es interesante es que usando una sustancia denominada MYMD-1, se quiere bajar los niveles de marcadores inflamatorios como IL-6 y TNF-alfa, asociados a la inflamación crónica y a su vez, al envejecimiento, “Strategic positioning for clinical trial results in 1Q 2022“, MyMD, noviembre 2021.
Esto es algo similar a lo que sucede en el estudio TAME (Tratando el Envejecimiento con Metformina) donde se investiga el impacto de la metformina en el envejecimiento de pacientes diabéticos, no de población sana, “Metformina: Una nueva estrategia antienvejecimiento“, Gente Sana, octubre 2020.
Lo cierto es que el nuevo código en el ICD-11 abre la puerta a tratar pacientes sanos con un declive de la capacidad intrínseca, asociado a la edad. Para el que esté interesado, Nathan Cheng hace un exhaustivo seguimiento de los ensayos clínicos en los que se aborda alguna de las marcas del envejecimiento para tratar distintas enfermedades, “Longevity Clinical Trial Tracker“. Puede que, poco a poco, veamos aparecer esos ensayos, con un abordaje desde múltiples frentes, en personas de cierta edad con un declive de sus capacidades y sin una patología concreta, con el objetivo de prevenir, ralentizar e incluso revertir el propio envejecimiento.
Terapias a la vuelta de la esquina.
Tal vez la verdadera revolución no será tanto el que consigamos tratar el envejecimiento de forma conceptual y para todo el organismo, sino que gracias a los descubrimientos asociados a esta área de la medicina, desarrollaremos terapias que nos permitan rejuvenecer órganos o sistemas, revirtiendo la enfermedad, “Sanos y en forma a los 85 años, ¿lo lograremos?“, Gente Sana, noviembre 2021.
Estas terapias basadas en el “reseteo” epigenético con los llamados Factores de Yamanaka (cuyo descubridor recibió el Nobel) están empezando a aplicarse en ensayos clínicos, con el objetivo de curar enfermedades hasta ahora muy difíciles de abordar, como era la ceguera asociada a la degeneración retiniana. Si bien parciales y no para todo el organismo, estos métodos consiguen la curación gracias al rejuvenecimiento de las células que forman ese órgano o tejido.
Este rejuvenecimiento “por partes” y para el tratamiento de enfermedades degenerativas, podrá abrir la puerta una vez probados y controlados sus posibles riesgos, a terapias que esta vez si, consigan detener o revertir el envejecimiento en personas sanas, o incluso de forma preventiva. Pero para ello, considerar los estragos de la edad como enfermedad, es necesario.
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