Los dispositivos de control de los niveles de glucosa en tiempo real, se vienen usando en los últimos años para el seguimiento en diabéticos. Pero cada vez más, hay personas sanas que quieren mantener controlados sus niveles de azúcar en sangre y los utilizan como otro “wearable” mas. ¿Tiene sentido el uso de estos dispositivos, fuera de la diabetes?
Quizás este verano, haya visto en la playa o la piscina a alguna persona que lucía un dispositivo blanco circular, adherido a la parte posterior del brazo. Se trata de un sensor para el seguimiento continuo de los niveles de glucosa, también denominados MCG (monitorización continua de glucosa). Estos dispositivos se usan para el control de la diabetes desde 1999 y gracias a la vinculación con dispositivos móviles se ha facilitado su uso especialmente en los últimos 5 años. En España su uso está extendido entre los diabéticos tipo 1 y en algunas comunidades autónomas se empieza a valorar su financiación de diabéticos tipo 2. Artículo publicado en la revista Alimente el 09/09/2022.
Los dispositivos móviles y los wearables han revolucionado el autoconocimiento de nuestro estado de salud. De relojes deportivos GPS con pulsómetro al auge de las pulseras de actividad que nos dan información continua de nuestro día a día: pasos, distancia recorrida, calorías consumidas, pulsaciones en reposo o en movimiento, e incluso calidad del sueño, saturación de oxígeno, o tensión arterial (con mayor o menor precisión).
La monitorización continua de la glucosa, puede dar una información que las mediciones puntuales no pueden proporcionar
El siguiente paso es la monitorización metabólica con la medición continua en sangre de biomarcadores de interés para nuestra salud. Esta es una tecnología ya madura en el ámbito de la diabetes, con los sistemas MCG, y que tiene ventajas claras: control en tiempo real de los niveles de glucosa y alertas en caso de una hipo- o hiperglucemia. Se dispone del historial de mediciones en la aplicación móvil, y se evita estar pinchándose con lancetas como era habitual con el glucómetro tradicional. Además, permite asociar las variaciones de los niveles de la glucosa a notas sobre nuestra ingesta nutricional, ejercicio o situaciones de estrés.
Algunas personas interesadas en conocer las fluctuaciones de sus niveles de glucosa en sangre, a pesar de estar sanas y no tener diabetes tipo 2, han comenzado a utilizar estos dispositivos y ya hay compañías explotando este uso. Esto ha sido criticado, «Start-ups Tout Continuous Glucose Monitoring for People Without Diabetes«, JAMA Network, mayo 2021, argumentando que en personas sanas las fluctuaciones de glucosa son pequeñas.
Recordemos, sin embargo, que la monitorización continua de la glucosa, puede dar una información que las mediciones puntuales no pueden proporcionar. Para determinar si una persona puede tener prediabetes o diabetes, se mide sus niveles de glucosa en ayunas y la hemoglobina glicosilada, que se relaciona con los niveles continuos de glucosa en sangre. Esto sin embargo no nos da información acerca de la variabilidad a lo largo del día, o la capacidad de control de la glucosa en sangre de ese individuo. Para esto último se puede practicar un test de tolerancia oral, donde se facilita una cantidad precisa de glucosa, y se mide a diferentes tiempos los niveles de azúcar en sangre. Esta es sin embargo una prueba larga y molesta para el paciente.
Potencial preventivo.
La monitorización continua de la glucosa permite tener en tiempo real, información sobre el control glucémico del paciente en todo momento, y conocer además su respuesta en el escenario de su vida diaria. Conocer los niveles al levantarse, al acostarse, durante la noche, con la actividad física, situaciones de estrés o en respuesta a la ingesta de diferentes alimentos, facilita una información muy valiosa. Información que puede estar avisándonos de que algo no va bien, aunque mediciones puntuales de glucosa en ayunas o hemoglobina glicosilada puedan ser normales.
En este sentido, hay estudios que muestran que, en individuos considerados no diabéticos monitorizados con un MCG, un cuarto de ellos tenía una alta variabilidad de glucosa en sangre, alcanzando niveles de pre-diabetes (mayor de 140mg/dL) hasta un 15% del tiempo de lectura, «Glucotypes reveal new patterns of glucose dysregulation«, Plos Biology, julio 2018. El estudio en base al que algunos autores argumentan que las fluctuaciones de glucosa en sanos es pequeña, muestra sin embargo que los individuos en el estudio pasaban al menos 30 minutos al día por encima de 140mg/dL y al menos 15 minutos por debajo de 70mg/dL. Un tercio de los participantes tenía al menos un evento de hipoglicemia importente (glucosa por debajo de 54mg/dL) y la mitad un evento de hiperglicemia (por encima de 180mg/dL), «Continuous Glucose Monitoring Profiles in Healthy Nondiabetic Participants: A Multicenter Prospective Study«, PMC PubMed Central, octubre 2019.
¿Es esto relevante? Lo cierto es que una alta variabilidad en los niveles de glucosa en no diabéticos se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, «Postprandial hyperglycemia and glycemic variability: should we care?«, PubLMed, mayo 2011, infarto, «Fasting insulin, insulin resistance, and risk of cardiovascular or all-cause mortality in non-diabetic adults: a meta-analysis«, PubLMed, octubre 2017 , o alzheimer, «Hyperinsulinemia and risk of Alzheimer disease«, PubLMed, octubre 2004. Los niveles elevados de glucosa tras ingerir alimento (glucosa postprandial) se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis, «Postprandial plasma glucose is an independent risk factor for increased carotid intima-media thickness in non-diabetic individuals«, PubLMed, mayo 1999, dañando la pared de las arterias, en personas no sanas. Recordemos que las complicaciones cardiovasculares en diabéticos son más frecuentes que en personas sanas.
Valores de excelencia.
Cuando hablamos de lo que es o no normal, nos ceñimos a niveles de referencia, con puntos de corte por encima o por debajo de los que se considera que hay salud o enfermedad, «¿Quién quiere ser normal? valores óptimos de los biomarcadores de salud y longevidad«, Gente Sana, mayo 2021. Pero en biología, todo es un continuo, y aunque hay que establecer puntos de corte, debemos también valorar de forma crítica todo lo que se sitúa alrededor de ellos. Por ello, en la medicina preventiva para un envejecimiento saludable, recurrimos a los valores de excelencia. Se trata de mantener los biomarcadores no solo dentro de una amplia banda de normalidad, sino de situarlos en los valores indicativos de salud óptima. Con ello nos adelantamos a ese lento pero inexorable empeoramiento que acerca los marcadores al limite de lo normal. Momento en el que a veces, ya es demasiado tarde, costoso, o menos efectivo efectuar cambios de estilo de vida.
Con el control glucémico se consideran tres bandas de referencia en relación a la hemoglobina glicosilada: normalidad, cuando está entre 4,6% y 5,6%; prediabetes, entre 5,7% y 6,4%; y diabetes, a partir de 6,5%. El cambio entre una y otra categoría no se produce abruptamente de un día para otro. Es un proceso frente al que podemos ganar tiempo y evitar complicaciones, si tenemos información. Idealmente nuestra hemoglobina glicosilada debería estar por debajo de 5,1%. Y eso es algo que un MCG puede darnos. Además, se ha observado que también en personas sanas, a mayores niveles de hemoglobina glicosilada mayor riesgo cardiovascular o de infarto, «Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk«, PubLMed, septiembre 2004, de demencia, «Glucose levels and risk of dementia«, PubLMed, agosto 2013, o de muerte por cualquier causa, «No evidence of an increased mortality risk associated with low levels of glycated haemoglobin in a non-diabetic UK population«, PubLMed, agosto 2011.
En definitiva, con un MCG podemos controlar el nivel medio de glucosa en sangre, la variabilidad de los niveles, y si hay episodios de hipo- o de hiperglucemia. Para todos ellos existen valores de excelencia. Con un buen diario además, podemos comprobar si esta variabilidad se asocia a algún elemento del estilo de vida, como actividad física, descanso, alimentación o estrés. También podemos comprobar el cambio que producen modificaciones en estos elementos, o en suplementación o medicación.
Nutrición personalizada.
En relación con la alimentación, señalar que parámetros como índice glucémico o carga glucémica de los alimentos, van quedando obsoletos cuando se ha comprobado cómo los niveles de glucosa en sangre en diferentes individuos pueden responder de manera distinta a los mismos alimentos. Un estudio en el que se siguió de forma continua los niveles de glucosa de 800 individuos y la respuesta a más de 46.000 ingestas de alimento, encontró una amplia variabilidad, «Personalized Nutrition by Prediction of Glycemic Responses«, Cell, noviembre 2015. Mientras que algunos individuos aumentaban mucho su glucosa en sangre tras comer una galleta, otros la mantenían prácticamente constante. Y al contrario con un plátano, donde algunos tenían un gran pico de glucosa y otros no se alteraban apenas.
La respuesta parece estar en la microbiota intestinal: dependiendo de su composición, vamos a ser capaces de extraer energía y glucosa de una forma más o menos eficiente, según el alimento. Con estos datos, ya se han desarrollado modelos de dietas de índice glicémico personalizado, que han resultado ser incluso mejores para la salud metabólica que una dieta mediterránea en algún reciente ensayo clínico con uso de MCG, «Effects of personalized diets by prediction of glycemic responses on glycemic control and metabolic health in newly diagnosed T2DM: a randomized dietary intervention pilot trial«, BMC, febrero 2022, y De hecho, tras seis meses con la dieta personalizada, se redujo la hemoglobina glicosilada en un 0,39%, la glucosa en ayunas en 16,4mg/dL, los triglicéridos en 49mg/dL, y lo más relevante: un 61% de los pacientes recién diagnosticados de diabetes, entraron en remisión, pasando a reducir su hemoglobina glicosilada por debajo de 6,5%.
Desde mi punto de vista, el potencial y la utilidad de los MCG es claro. En mi clínica voy a comenzar un proyecto de utilización de estos sistemas, para mejorar el control metabólico de mis pacientes. Ya se están desarrollando otros sensores que además de glucosa, miden niveles de lactato, de alcohol, o de cetonas en sangre, «An integrated wearable microneedle array for the continuous monitoring of multiple biomarkers in interstitial fluid«, Nature Biomedical Engeneering, mayo 2022, y veremos como se amplía la gama de biomarcadores progresivamente. Esto permitirá un control más exhaustivo de nuestra salud, anticipándonos a la enfermedad.
